新冠变异毒株XBB.1.16相关结膜炎合并细菌感染，莫西沙星滴眼液显著缩短病程，预后良好

    在中国疾控中心对新冠病毒感染本土病例病毒变异监测中可以发现XBB.1.16变体已经迅速进入了我国本土，且传播速度快。值得注意的是，XBB.1.16感染人体后除了引起高热、肌肉痛疼、咽喉痛等症状，还会导致感染者出现结膜炎症状，比如眼睛发红，发痒，疼痛，出现异物感等，并且感染后常常会出现这种情况。
    其实结膜炎在病毒感染患者中是一种比较常见的眼部症状，在 2004 年首次发现冠状病毒感染 7 个月大的婴儿并造成病毒性结膜炎。国内既往毒株病例中多达 32％的 COVID-19 患者报告了眼部表现，如结膜充血、化学反应和分泌增加[1]。COVID-19诱导的上呼吸道充血可影响粘液纤毛清除并伴有继发性窦梗阻和细菌感染[2]。造成眼部感染的途径可能包括: (1) 结膜直接接触感染气溶胶; (2) 上呼吸道感染通过鼻泪管迁移; (3) 泪腺的血性感染[3]。
    一、结膜炎有哪些特点？
    结膜炎分为感染性结膜炎和非感染性结膜炎两大类，其中由细菌和病毒等病原微生物引起的，称感染性结膜炎，一项荟萃分析[4]发现没有证据表明临床特征有助于区分结膜炎的细菌和病毒原因，但一般病毒性结膜炎分泌物多是水样且红斑较轻微，如果分泌的是脓性分泌物且红斑较严重多是细菌感染引起的，一般症病例持续1周，重症病例达3周。
    急性感染性结膜炎患者中约三分之一（32.47%至36.04%）为细菌性结膜炎，且在儿童中更常见[5]。病毒性结膜炎往往伴发及继发细菌感染，Heleen H. DeCory等2020年报道的文章分析了3个随机对照细菌性结膜炎试验,其中结膜炎患者中病毒合并多细菌的病例占比为7.9%[6]。Y. Conde Bachiller等指出COVID-19流行期间细菌性结膜炎感染率为12.4%，相较于冠状病毒感染前细菌性结膜炎感染率提高6.7%[7]。
    二、出现结膜炎症状该怎样治疗和预防？
    目前针对新型冠状病毒引起的病毒性结膜炎治疗报道相对较少。疫情期间常用的抗病毒药物包括洛匹那韦、利托那韦等，但上述药物并不是专门用于治疗眼部问题。Chen 等报道了利巴韦林滴眼液可能有助于治疗眼部症状。Tetsuaya Muto等关于病毒性结膜炎的报道指出对于结膜炎和皮疹，阿昔洛韦眼药膏应每天涂5次,局部使用抗生素以防止随后的细菌感染[8]。
    《2016+CO临床管理指南：结膜炎（细菌性）》指出诊断为细菌性结膜炎的隐形眼镜佩戴者应使用对革兰氏菌有效的局部抗生素治疗，如喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星或莫西沙星（GRADE*：证据水平-低，推荐强度-强）。局部抗生素治疗可改善短期预后，使患者对他人的传染性较小（GRADE*：证据水平-高，推荐强度-强）。所以对于有细菌感染指征（症状或细菌培养）的患者除了抗病毒治疗外，建议联合喹诺酮类局部抗生素进行抗菌治疗，同时使用生理盐水冲洗结膜囊。而对于易受感染的病人可以使用喹诺酮类局部抗生素或局部收敛剂来防止细菌感染或重复感染。
    三、合并细菌感染后选择莫西沙星滴眼液还是左氧氟沙星滴眼液？两者有何区别？
    推荐优先选择莫西沙星滴眼液，莫西沙星滴眼液相较于左氧氟沙星优势诸多：
    ①第4代喹诺酮类药物，抗菌谱更广，全面覆盖覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型病原体、厌氧菌[9]。
    ②日本一项多中心、双盲Ⅲ期临床研究表明0.5%莫西沙星在治疗细菌性结膜炎14天后细菌清除率显著高于0.5%左氧氟沙星（95.0% vs 84.8%，P＜0.01）[10]。
    ③不含防腐剂，适用人群广泛，包括包括新生儿在内的所有年龄人群[11]。
    ④双重作用靶位，耐药率低，莫西沙星对已出现第一步突变的菌株仍然有效[12]。
    ⑤眼内通透性更好，起效更快、眼表药物浓度更高[2-3]；
    ⑥一日3次，一次1滴，患者依从性更好
    四、莫西沙星滴眼液在COVID-19感染患者中的临床实践
    意大利Scalinci等人报告的5例COVID-19病例和印度Goel等人报告的2例病例显示[13]，结膜炎患者可添加局部抗生素（如莫西沙星滴眼液），以防止细菌重复感染。
    Chen 等[14]治疗 1 例新型冠状病毒咽拭子阳性的疱疹性角膜结膜炎的患者，应用缬氨昔洛韦 500 mg 口服，3 次/d，莫西沙星1滴于眼，1 次/d，并获得较好的疗效。其他的一些治疗方法包括全身和局部应用抗病毒药物、免疫球蛋白治疗、抗炎治疗和免疫治疗等。
    2022年Honkila M等[15]发表于《JAMA netw open》的一篇文章报道了一项随机临床试验、系统回顾和荟评分析表明①外用抗生素（莫西沙星滴眼液）与急性感染性结膜炎患儿结膜症状持续时间明显缩短相关。②外用抗生素莫西沙星滴眼液与第3-6天出现结膜炎症状的儿童比例显著降低相关（OR，0.59；95%CI：0.39-0.91）。
    总之，根据临床症状区分病原较为困难，应结合细菌培养及抗原检测综合诊断，且病毒性结膜炎往往容易合并或继发细菌感染，所以对于有细菌感染指征的患者尽早使用莫西沙星滴眼液等局部抗生素治疗，从而缩短疾病进程，降低并发症发生概率，提高患者生活质量。
    参考文献：
    【1】上海市突发急性眼部疾病公共卫生应急防控和管理专家组,林森林.感染性结膜炎临床眼科防控专家共识[J].上海医药,2021,42(02):3-8.
    【2】Fukuda，M，et al. Curr Med Res Opin 2008,24(12):3479-3486.
    【3】Sen M, et al. Indian J Ophthalmol. 2021 Mar;69(3):488-509.
    【4】Tarabishy AB, Jeng BH. Bacterial conjunctivitis: a review for internists. Cleve Clin J Med. 2008 Jul;75(7):507-12.
    【5】Shrestha SP, et al. Nepal J Ophthalmol. 2016 Jan;8(15):23-35.
    【6】DeCory HH,et al. PLoS One. 2020 Aug 25;15(8):e0237603.
    【7】Conde Bachiller Y, et al. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022 Feb;97(2):63-69
    【8】Tetsuaya Muto,et al.Viruses 2023 Mar 04;15(3)
    【9】Stroman DW,et al.Surv Ophthalmol 2005;50 Suppl 1;S16-31.
    【10】Keating GM. Drugs 2011;71(1):89-99
    【11】Siliver LH.et,al.Surv Ophthalmol 2005;50 Suppl 1:S55-63
    【12】Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668
    【13】Torkildsen G. et al.Clin Ophthalmol 2010;4:331-41.
    【14】贺平,项道满.眼科中新型冠状病毒的研究进展[J].广东医学,2021,42(10):1147-1151.
    【15】onkila M, et al. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2234459.
    （本文由中日友好医院眼科副主任医师张红松医生原创撰稿）