医保发展方式转变的内容和重点

    大连理工大学教授陈仰东在本刊第5期撰文提出，总的说，医疗保险发展方式应从外延式发展向内涵式发展转变，从数量扩张式发展向质量提升式发展转变。体现内涵和质量的主要指标是公平、统筹和绩效。换言之，没有公平、统筹和绩效的发展就不算是有质量的内涵式发展。发展方式的转变体现在从理念到政策、到管理的诸多方面，公平、统筹和绩效贯穿始终。
    医保理念。理念决定发展途径。是坚守治病补偿还是注重管理健康?众所周知，保险是通过筹集资金分担责任化解风险，这是医疗保险最初始的理念，这种理念管用。在中国，缴费保险型更切合实际。但治病补偿这种理念的局限性在于是一种事后补偿机制，是在既定概率下解决危机的一种方案，它不会改变患病概率，还可能因为治病有补偿而漫不经心，放松了对自己健康的管理，反而增加了患病的可能性。管理健康理念的引入，从改善参保人健康这一根本目的出发，将管理前移，通过低投入改变生活方式，从而提升人的素质，降低患病概率，这是一种从根本上改进绩效的崭新发展模式。
    推进方式。增长也有选择新的方式的空间。是分头改革还是依法推进?医保起步阶段的推进方式比较适合没有经验的情况。在总结了职工医保的成功经验后，特别是在社会保险法实施后，全民医保推进方式上，应该改弦更张，减少分散性，增强统一性，减少自发性，增强指导性，在统一制度、统一筹资模式、明确政府责任的基础上，通过行政手段、法律手段和市场机制手段，有计划、有目标的组织推广，根据中央政府统一部署和工作进度时间表，确保基本公平的全民医保的实现。
    覆盖目标。不同的目标会影响发展方式。医保发展是旨在制度全覆盖还是人员全覆盖?为了真正实现医保全民化，需要将医保制度覆盖对象目标从职工向城乡居民转变，建立面向城乡居民的城镇居民基本医疗保险和新农合，达到制度无缝隙。但是，制度全覆盖不是我们追求的最终目标，为了实现人人享有基本医疗保障，考核目标要从增量转向存量，从应保人数转向实保人数，弄清漏保数量和原因，去掉重复参保水分，引入一卡通，提高覆盖质量，真正达到应保尽保，人员全覆盖。
    资金管理。资金管理对于实现发展质的提升至关重要。是重收还是收支并重?以收定支的筹资原则本身说明收决定支，因此，重收是对的。在多渠道筹资、政府对弱势人群补贴、增加征收强制性手段等问题没解决时，一切都免谈。但是，随着合理稳定筹资机制的逐步建立，仅停留在怎么收钱问题上是不够的，要研究怎么花钱，花得对不对、值不值，研究提高资金统筹调剂的广度和力度、资金利用绩效、基金结余率和个人自付率，通过选择更能调动医疗机构内部良性机制的支付方式，控制医疗服务成本和药品价格，提高性价比。研究如何防止骗保现象发生、如何提高反欺诈效率，利用信息系统准确锁定可疑目标，依法实施打击等。
    保障程度。这是发展的内涵。是致力提高待遇水平还是在提高低水平保障的同时努力缩小待遇差异?勿庸讳言，城居和新农合的医保待遇水平需要提高。通过降低门槛、提高报销比例，扩大门诊统筹范围等途径来实现。与此同时，更要着力缩小三个制度之间的待遇差，首先达到居民医保待遇的大体统一，再缩小与职工医保的差距，把公平性作为重要的发展目标。
    经办角色。保险经办人的角色定位对医保事业发展关系重大。是被动付费者还是主动团购者?要从被动式事后付费者向主动式事前团购者转变，从分散付费向集中付费转变，从研究付费的合法性向研究付费的合理性转变。
    支付方式。这是撬动医疗机构机制体制改革，改善医保发展品质的杠杆。是选择支付方式还是通过选择支付方式改变医疗机构的体制机制?要从按服务项目单一支付方式向组合运用预付制和后付制的复合式支付方式转变，不仅研究支付方式，而且研究支付标准和支付途径，使标准更合理更科学、途径更方便更快捷。支付便捷也不局限于本地，要扩大直接结算范围。研究支付制度要抓住机制转变这一关键，通过支付方式、标准、途径的改革，促进和培育医疗机构内部良性机制形成，内控服务成本，外升服务质量。
    工作重心。这是均衡发展的需要。是着力设计出台新政策还是着力提升执行力?政府工作重心要从初期注重制度政策设计，向注重经办管理服务转变。改变粗放分散式管理，实施精确管理，让参保人在获得性价比高的医疗服务的同时，获得高效便捷的公共服务，方便参保缴费，方便就医，方便结算，与看病难、报销难现象彻底告别。