读懂医保报销，这些名词要知道~

    今天来探讨一下大家比较关注的医保报销话题，详细解释一下关于医保中的几个概念问题。

     
    
    医院等级按照国家卫生部颁布的《医院分级管理办法》划分，分为：三级（最高）、二级、一级。其中每一个等级医院还会划分为三个级别：甲等（最高），乙等，丙等。
    
     
    

     
    

    一级医院：
    

    是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
    
     
    

     
    

    二级医院：
    

    是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
    
     
    

     
    

    三级医院：
    

    是向几个地区提供高水平专科线医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
    
    
    

    但以上医院的分级中并没有区分公立医院还是私立医院，也没有区分是否是医保定点医院。
    
     
    

    医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院。一般公立医院都是在此名单之中，但有的私立民营医院也可以通过考核被纳入其中，如不少医院外挂着“医保定点医院logo的医院”，往往是私立民营医院。同时，公立医院也有不属于医保定点医院的，或有不属于医保结算的部门。例如：复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心（上海市质子重离子医院），中国医学科学院整形外科医院（俗称北京八大处整形医院），公立医院的特需门诊及国际部。
    
     
    
    以北京医保为例，参保人员不用选也能报销的定点医院包括39家A类定点医院、所有的定点专科医院和中医医院。如果个人还想去其他定点医院享受报销待遇，得由个人指定医保定点医院，指定医院为四家医保定点医院+一家社区医院。
    
     
    
    提示：在社保断交期内，或没有使用医保码/社保卡就医，或没有在个人医保可报销医院就医，均不能享受医保结算待遇，而且其他属于免责的部分也不能给予医保报销，例如急诊。
    
     
    
    有些情况是可以根据医疗保险的相关规定通过线下手工报销的，例如在非可报销医院急诊，没有办理异地就医备案的异地住院费用等。
    
     
    
    建议大家都要注册医保码，国家医保APP、支付宝、微信、各地医保app等均可注册。避免实体卡不能随身携带所导致的问题。
    
     
    

    但是在医保定点医院内产生的就医费用，是否都可以通过医保报销呢？不一定！！！
    
     
    

    在定点医院看病，发生的医疗费用主要有三类：自付一、自付二和自费。
    
     
    

     
    

    自付一（无自付/甲类药）：
    

    该药品、诊疗治疗、医疗器械材料等是在医保目录内的，全部费用纳入可报销范围。超过起付线后可以在封顶线内实时报销，但起付线以下及封顶线以上的部分仍需个人承担。
    
     
    

     
    

    自付二（有自付/乙类药）：
    

    该药品、诊疗治疗、医疗器械材料等是在医保目录内的，但需要医保与个人共同负担费用，各自负担比例由医保规则确定。如某地医保规定乙类药品个人自付10%，如果一个乙类药品100元，则需要先自付10元，剩下90元纳入医保报销范围进行计算。
    
     
    

     
    

    自费（全自付）：
    

    该药品、诊疗治疗、医疗器材材料等不在医保目录内的，医保完全不予赔付，全部费用由个人承担。
    
     
    
    再来说说什么是医保起付线和封顶线。
    
     
    

     
    

    起付线：
    

    医保基金的支付标准线，达到起付线以上的，由医保基金按规定报销。
    
     
    

     
    

    封顶线：
    

    医保基金最高支付限额，参保人一个年度内累计可以从医保获得的最高报销金额。
    
     
    
    门诊和住院有不同的起付线，我们以北京市在职员工报销标准为例：北京城镇职工医保门诊起付线是1800元，也就是说自然年度内，1800元以下的花费是无法用医保报销的，挂号费可以报销，只是检查、医药费用，需要达到1800元以上。住院的情况下，在职员工本年度第一次住院是1300元起付线，第二次及以后每次是650元起付线。根据医疗费用的金额段不同，报销比例也不同。以三甲医院就医为例，花费在1300元-3万之间的，可以报销85%，3万-4万的可以报销90%，最高可报销95%。
    

     
    

     
    

    医保体系主要分类：
    

    职工医疗保险、居民医疗保险
    
     
    

     
    

    职工医疗保险：
    

    由用人单位和职工共同缴纳。
    
     
    
    居民医疗保险：无工作的居民参保，费用由个人和财政补助共同缴纳。
    
     
    

     
    

    新农合医保：
    

    现在纳入了居民医保。
    
     
    
    各地区医保差异还是非常大的，不同地区根据自身情况，制定了不同的医保目录、医院规则、门诊/住院报销比例、起付线、最高额度限制等。如果您想要了解本地的情况，还请联系您当地医保部门。