心肌致密化不全的分类和治疗
心室心肌致密化不全（NVM）是一种罕见的先天性心肌病，是由于胎儿发育早期心室心肌网状小梁压缩过程失败，导致多发心肌小梁突出而引起的。心室和小梁之间深度凹陷，心室收缩和舒张功能降低。
近年来，随着超声心动图和心脏磁共振成像的普及，该病的发现增多并引起人们的关注。本文综述了NVM 的命名、病因、病理学和临床问题如下：
一、命名与分类
由于心室造影显示心肌内存在血窦，这种疾病曾被称为心肌窦病。后来，有学者发现，胎儿时期心室内的高压会导致窦腔消失。心肌小梁腔继续与心室腔相通，使大量心肌小梁呈现海绵状外观。它被称为“海绵状心肌”。
1990 年，Chin 等人发现此类患者的心内膜形态受到限制，导致发育中的心肌柱致密化失败。
在组织学上，NVM被认为是不合适的，因为病变区域的心肌小梁表面覆盖有一层内皮细胞，并且深部小梁隐窝不是心肌窦状。虽然高度过多的心肌小梁外观呈海绵状，但显然并非所有心肌小梁过多的心肌都是“海绵状心肌”，这从本质上说明了该病的本质，它代表了心肌非受压。层次感的发展机制和整体形态是比较合适的。
1995年WHO关于心肌病定义和分类的报告中，此类病例被归类为未分类心肌病。 2006年3月，美国心脏病学会对心肌病的新定义和分类标准将NVM列为遗传性心肌病。
NVM可分为孤立性心室肌浓缩（INVM），无心脏畸形或其他先天性心脏缺陷（如房间隔缺损或心室间隔缺损等复杂的先天性紫绀），根据有无并发症可分为两类。心肌不受压（例如瓣膜畸形）。
根据非受压部位的不同，NVM 还可分为左心室、右心室或双心室，其中左心室最常见。
2. 发生率
该疾病可以是散发性的或家族性的。虽然人群发病率为0.05%0.24%，但INVM的发病率更低，约为0.014%，尽管家族发病率可能达到44%。
NVM 不因性别而异，可发生于任何年龄，但一些文献表明NVM 在男性中更为常见。心肌致密化不全于2000年在中国首次报道。到2005年，已报告了80多个病例和4个家庭。
三、病因及发病机制NVM 的病因和发病机制尚不清楚。这种疾病通常被认为是一种与遗传相关的先天性心肌病。 Bleyl等首先报道了一个家庭中有6名男性患有与性别相关的心肌致密化不全，相关基因G4.5位于Xq28。随后的研究发现，成人心肌致密化不全主要以常染色体显性方式遗传。相关基因位于11p15片段。
目前的研究表明，NVM 与DTNA 基因18 q12.1-q12.2、csx 5q35.1、小鼠FKBP12 基因的人类20pB 同源序列和Masu 的基因缺失有关。
人类胎儿正常发育
1. 在第一个月，心肌组织由“海绵状”松散的肌纤维网组成，形成肌小梁和深层小梁凹陷。小梁的血液供应直接来自小梁间隙。它与心室腔相通。胚胎发育
第二个月和第三个月，松散的小梁网逐渐变得致密，深部小梁间隙转变为毛细血管，正在发育的冠脉循环与已经形成的静脉网络吻合，血液供应得到重建。
心室心肌的致密化过程从心外膜侧向心内膜侧、从心脏基底部向心尖部逐渐进行。如果发育有缺陷，心内膜心肌的形态发育被破坏，心肌之间的窦状间隙不闭合，网状心肌纤维的致密化失败，并且心肌小梁和小梁间隐窝分离，在组织学上形成海绵。
小梁网发育导致壁内灌注异常，心肌受累引起的顺应性异常导致心室心肌舒张和收缩功能下降。
4.病理学和生理学
NVM病变蕞常累及左心室，但也可累及右心室，很少仅累及右心室。病变主要位于心尖部和心室侧壁，室间隔和基底部很少受累。
心室壁呈两层结构，外层为薄的发育不良心肌，由受压心肌组成，内层由肥厚心肌和较厚的未致密化心肌组成。它由大量从心室腔突出的肌性小梁和深部小梁凹陷组成，约占心室壁的外三分之一并与心室腔相通。
可能伴有或不伴有心室扩大，冠状动脉保持正常分布，心脏表面一般无异常。但有报道称NVM可能与房间隔动脉瘤、室间隔动脉瘤、甚至左心室动脉瘤有关。
采用心内膜活检、活检、尸检等方法对NVM进行病理组织病理学检查发现，NVM具有不同程度的心内膜下纤维化、纤维弹力组织变性、心肌纤维化、心肌结构破坏、心肌肥大、心肌瘢痕形成等特点。炎症现象。
心力衰竭、心律失常和血栓形成是NVM的主要病理生理特征。心力衰竭通常发展缓慢。心室壁松弛活动受损和厚小梁引起的心室壁硬度增加导致心室舒张末压增加。收缩功能障碍的主要原因是慢性心肌缺血，而多发异常突出的肌小梁导致的血液需求增加以及心脏供血之间的不匹配是造成心肌缺血的重要原因。
大多数心律失常是致命的室性心律失常，但也可能发生房性心律失常，并且很少发生传导阻滞。心律失常的机制尚不清楚，但可能与肌束基部的不规则分支和连接、等容收缩期间心室壁张力增加、组织损伤和延迟激活有关。
据报道，在肥大的小梁中发现了浦肯野纤维，即心脏的传导束，类似于该疾病中的假腱索，这可能是心律失常的解剖学基础之一。
心脏血栓和血栓栓塞事件是由于心肌小梁深部血流缓慢和并发心房颤动引起的，容易形成壁内血栓并导致栓子破裂。
5.临床症状
NVM 起病隐匿，临床症状无特异性。儿童和成人均可发生，且发病年龄差异很大。症状可能从出生时出现，可能直到中年才出现，或者可能终生无症状。
大多数病例始于中年，主要症状是进行性心力衰竭、心律失常和血栓栓塞。常见的症状和体征包括心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、晕厥、水肿、胸痛、栓塞、心脏杂音和肢体运动障碍或坏疽引起的言语不清等。
它可能与其他先天性心脏畸形有关，也可能无关。在儿童中，可能包括面部畸形，例如前额突出、耳朵位置低和下巴高拱。在某些情况下，可能会出现肌肉无力或肌肉痉挛。
6、辅助检查
6.1 超声心动图
超声心动图不仅可以显示NVM心肌结构的异常特征，还可以同时显示非小梁化区域的心肌结构和功能。
其特点是：心室腔内可见大量突出的肌小梁和较深的小梁间凹陷。突出的肌小梁呈较规则的锯齿形，主要分布在左心室心尖部和前壁。它影响心室壁的中央部分，但通常不影响心室壁的基底部分。
剖视图显示心室的内部轮廓变成蜂窝状。病变区心室壁外层心肌明显变薄，中度至低回声，而高回声心肌内层疏松、厚，小梁组织丰富。
彩色多普勒检查显示血液充盈，流速降低，小梁间隙与心室腔连通。受影响的心室不同程度扩大，心室壁运动减弱。超声造影可以清晰显示心腔与心内膜的边界，造影剂可以完全填充小梁凹陷，有助于提高NVM诊断的准确性。
6.2 磁共振检查
磁共振研究表明心肌增厚且分层，舒张末期未致密化心肌与致密化心肌之间的蕞比率大于2.0。二腔和四腔心脏双反转恢复快速自旋回波序列清晰显示心腔内有多个粗大交错的网状或松质柱状结构，其信号为流空信号或信号出现不均匀。3 反向自旋回波序列可以显示小梁隐窝内的血流信号。还可以看出受影响区域心室壁的运动减少。
6.3 超快计算机断层扫描
病变心肌可以被视为具有不同密度的两层。即，外层较薄的致密心肌和内层较厚的非致密心肌。增强的对比度图像显示造影剂填充了肌小梁的凹陷处。
6.4 铊心肌显像
它表现为受累区域灌注不足的变化。
6.5 心导管插入术
左心室舒张末期容积正常，但压力升高，左心室运动减退，无左心室流出道梗阻。左心室血管造影显示舒张期心内膜边界不清且呈羽毛状，并且存在造影剂。心内膜心肌活检显示病变部位心内膜为增厚的纤维组织，心肌纤维粗短，周围有大量胶原纤维，可见炎性细胞浸润。尽管。
6.6 心电图
尽管88% 至94% 的NVM 患者存在心电图异常，但并不具有特异性。常见的有各类心律失常、束支传导阻滞、Q波异常、ST-T改变、心室肥厚等。
七、诊断与鉴别诊断
尽管NVM的临床症状和心电图具有非特异性，但超声心动图是诊断该病的可靠方法，可以明确诊断。超声心动图诊断标准： (1) 心肌明显分为两层：薄而致密的外心层和厚而疏松的内心层。 (2)心脏内外层厚度之比为2.0(儿童大于1.4)；(3)彩色多普勒显示心脏收缩时心腔内的血液直接进入深部小梁间隙。
磁共振、超快计算机断层扫描和左心室血管造影也具有很大的诊断价值。
诊断NVM时，应注意与以下疾病鉴别：
(1)肥厚型心肌病： 肥厚型心肌病可有厚的肌小梁，但可通过深部隐窝缺失以及左心室壁和室间隔不对称肥厚与NVM 相区别。
(2)扩张型心肌病： 虽然扩张型心肌病的肌小梁可能很突出，但其数量比NVM 少，且心腔扩大，心室壁常变得均匀薄，可与型心肌病相鉴别。非易失性存储器；
(3)缺血性心肌病：NVM表现出异常Q波，可能形成心室动脉瘤，因此常被误诊为缺血性心肌病，但与典型心绞痛或心肌梗死病史相似，并无病史，常规冠状动脉造影有助于鉴别。
八、治疗及预后
NVM 没有有效的治疗方法。目前，我们重点关注心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等各种并发症的预防和治疗。利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物可用于对抗心力衰竭，辅酶Q10、维生素B、曲美他嗪也可用于改善严重难治性心力衰竭的心肌能量代谢。是必须的。
对于心律失常，根据心律失常的类型，可以使用挑抗心律失常药物，胺碘酮是治疗复发性室性心动过速安全有效的抗室性心动过速，并且是可安装植入式除颤器。阿司匹林或华法林可用作抗血栓治疗，以预防血栓栓塞事件。
NVM的预后较差。梅奥医院报告了一组17 名心肌致密化不全患者，年龄从18 岁到71 岁不等。在6年的随访期间，8名患者死亡，2名患者接受了心脏移植。
Oechslin 等人对34 名有症状的成人NVM 患者进行了(44 39) 个月的随访；其中18 人因心力衰竭住院，12 人死亡（心力衰竭死亡和猝死各6 人），14 人出现室性心律失常。 8 名患者发生血栓栓塞事件。
